Pertanyaan 1
Dalam sebulan terakhir, apakah Anda kesal karena sesuatu terjadi di luar dugaan?
- Tidak pernah
- Kadang-kadang
- Cukup sering
- Sangat sering
Pertanyaan 2
Dalam sebulan terakhir, apakah Anda merasa tidak mampu mengendalikan hal-hal penting dalam hidup?
- Tidak pernah
- Kadang-kadang
- Cukup sering
- Sangat sering
Pertanyaan 3
Dalam sebulan terakhir, apakah Anda merasa gugup dan tertekan?
- Tidak pernah
- Kadang-kadang
- Cukup sering
- Sangat sering
Pertanyaan 4
Dalam sebulan terakhir, apakah Anda meragukan kemampuan diri untuk menangani masalah pribadi?
- Tidak pernah
- Kadang-kadang
- Cukup sering
- Sangat sering
Pertanyaan 5
Dalam sebulan terakhir, apakah Anda merasa banyak hal tidak berjalan sesuai keinginan?
- Tidak pernah
- Kadang-kadang
- Cukup sering
- Sangat sering
Pertanyaan 6
Dalam sebulan terakhir, apakah Anda merasa tidak sanggup menghadapi semua hal yang harus dilakukan?
- Tidak pernah
- Kadang-kadang
- Cukup sering
- Sangat sering
Pertanyaan 7
Dalam sebulan terakhir, apakah Anda mampu mengendalikan hal-hal yang mengganggu hidup Anda?
- Tidak pernah
- Kadang-kadang
- Cukup sering
- Sangat sering
Pertanyaan 8
Dalam sebulan terakhir, apakah Anda merasa sedang menguasai keadaan?
- Tidak pernah
- Kadang-kadang
- Cukup sering
- Sangat sering
Pertanyaan 9
Dalam sebulan terakhir, apakah Anda marah karena hal-hal di luar kendali Anda?
- Tidak pernah
- Kadang-kadang
- Cukup sering
- Sangat sering
Pertanyaan 10
Dalam sebulan terakhir, apakah Anda merasa masalah menumpuk sampai sulit diatasi?
- Tidak pernah
- Kadang-kadang
- Cukup sering
- Sangat sering
Pertanyaan 11
Apakah Anda tetap merasa lelah walau sudah tidur?
- Tidak pernah
- Kadang-kadang
- Sering
- Selalu
Pertanyaan 12
Apakah Anda mengalami nyeri yang sulit dijelaskan seperti sakit kepala atau gangguan pencernaan?
- Tidak pernah
- Kadang-kadang
- Sering
- Selalu
Pertanyaan 13
Apakah Anda sulit berkonsentrasi atau merasa pikiran melayang?
- Tidak pernah
- Kadang-kadang
- Sering
- Selalu
Pertanyaan 14
Apakah nafsu makan Anda meningkat atau menurun secara signifikan?
- Tidak berubah
- Sedikit
- Cukup banyak
- Sangat banyak
Pertanyaan 15
Apakah Anda sering berpikir ingin sendirian saja?
- Tidak pernah
- Kadang-kadang
- Sering
- Selalu
Pertanyaan 16
Apakah Anda merasakan kecemasan samar tentang masa depan?
- Tidak pernah
- Kadang-kadang
- Sering
- Selalu
Pertanyaan 17
Apakah Anda mudah menangis atau emosinya mudah goyah?
- Tidak pernah
- Kadang-kadang
- Sering
- Selalu
Pertanyaan 18
Saat sedang beristirahat pun, apakah Anda merasa bersalah?
- Tidak pernah
- Kadang-kadang
- Sering
- Selalu
Pertanyaan 19
Apakah Anda merasa kesal saat harus berbicara dengan orang lain?
- Tidak pernah
- Kadang-kadang
- Sering
- Selalu
Pertanyaan 20
Pernahkah Anda berpikir, “Aku ingin lari jauh saja”?
- Tidak pernah
- Kadang-kadang
- Sering
- Selalu