Pertanyaan 1
Saya sering takut pasangan saya akan meninggalkan saya.
- Sama sekali tidak
- Kadang-kadang
- Sering
- Sangat sering
Pertanyaan 2
Saya merasa tidak nyaman jika terlalu dekat dengan pasangan.
- Sama sekali tidak
- Kadang-kadang
- Sering
- Sangat sering
Pertanyaan 3
Saya cemas jika pasangan tidak menegaskan cintanya kepada saya.
- Sama sekali tidak
- Kadang-kadang
- Sering
- Sangat sering
Pertanyaan 4
Saya merasa sulit membuka perasaan terdalam saya kepada pasangan.
- Sama sekali tidak
- Kadang-kadang
- Sering
- Sangat sering
Pertanyaan 5
Saya merasa sangat kesepian ketika pasangan tidak bersama saya.
- Sama sekali tidak
- Kadang-kadang
- Sering
- Sangat sering
Pertanyaan 6
Bagi saya, mempertahankan kemandirian itu sangat penting.
- Sama sekali tidak
- Kadang-kadang
- Sering
- Sangat sering
Pertanyaan 7
Saya merasa terlalu bergantung pada pasangan.
- Sama sekali tidak
- Kadang-kadang
- Sering
- Sangat sering
Pertanyaan 8
Saya ingin menjauh ketika pasangan menuntut keintiman.
- Sama sekali tidak
- Kadang-kadang
- Sering
- Sangat sering
Pertanyaan 9
Saya khawatir saya tidak mencintai pasangan sebesar dia mencintai saya.
- Sama sekali tidak
- Kadang-kadang
- Sering
- Sangat sering
Pertanyaan 10
Saya merasa sulit mempercayai orang lain sepenuhnya.
- Sama sekali tidak
- Kadang-kadang
- Sering
- Sangat sering
Pertanyaan 11
Saat saya tidak bisa menghubungi pasangan, saya membayangkan hal buruk.
- Sama sekali tidak
- Kadang-kadang
- Sering
- Sangat sering
Pertanyaan 12
Saya lebih suka menyelesaikan masalah sendiri.
- Sama sekali tidak
- Kadang-kadang
- Sering
- Sangat sering
Pertanyaan 13
Saya sangat peka terhadap perubahan suasana hati pasangan.
- Sama sekali tidak
- Kadang-kadang
- Sering
- Sangat sering
Pertanyaan 14
Saya mencurahkan diri pada pasangan tetapi merasa tidak mendapat balasan yang seimbang.
- Sama sekali tidak
- Kadang-kadang
- Sering
- Sangat sering
Pertanyaan 15
Saya cenderung tidak banyak mengekspresikan emosi.
- Sama sekali tidak
- Kadang-kadang
- Sering
- Sangat sering
Pertanyaan 16
Saya takut pasangan akan kecewa pada saya.
- Sama sekali tidak
- Kadang-kadang
- Sering
- Sangat sering
Pertanyaan 17
Saya berusaha menghindari konflik dengan pasangan.
- Sama sekali tidak
- Kadang-kadang
- Sering
- Sangat sering
Pertanyaan 18
Saya ingin berbagi segala hal dengan pasangan.
- Terasa membebani
- Secukupnya saja
- Sangat ingin
- Hampir obsesif
Pertanyaan 19
Saya tetap bisa hidup baik sendirian tanpa pasangan.
- Sama sekali tidak
- Bisa
- Sangat bisa, tidak terlalu perlu
Pertanyaan 20
Saya mudah terluka.
- Sama sekali tidak
- Kadang-kadang
- Sering
- Sangat sering